עורך דין לענייני רפואה | עורך דין רפואי - עו"ד שלומית ברק

עורך דין רפואי

מוח העובר- מעקב היריון- מה חשוב לדעת

המחזור החודשי מאחר..את רצה לקנות ערכה לבדיקה ביתית, מחכה בדריכות מהולה בהתרגשות לבוקר שיפציע ומגלה שני קווים וורודים..ההתרגשות בשיאה הטלפון הראשון לבן הזוג. מתלבטת אם אפשר כבר לספר לחברה הטובה או אולי כדאי להמתין … מכאן מתחילה תקופה מיוחדת. כל מה שאת רוצה זה לדעת שהעובר בריא ותקין ואינו נושא חלילה מום כלשהו. יש בדיקות שיגרה שרופאי המעקב בקופה מפנים אליהם. במאמר זה אין מקום להיכנס לסוגי הבדיקות ומה הן באות לגלות.להלן אתמקד בנזק  למוח העובר אשר בא לביטוי בהיקף ראש קטן בבדיקות הביומטריות במהלך ההיריון.

מתי מתעורר חשד ומה חשוב לעשות

אבחנת פגיעה מוחית יכולה  להיעשות במהלך היריון כאשר מדידות היקף הראש של העובר שנעשות במסגרת הבדיקות הביומטריות כחלק משגרת מעקב ההיריון לבדיקת תקינות העובר, מצביעות על היקף ראש נמוך באורח חריג לגיל ההיריון. כאשר  היקף ראש נמוך במעל שתי סטיות תקן מזה הממוצע לגיל על פי שיטת המדידה ונוסחאות החישוב המקובלות והנהוגות אצל הגוף הבודק. כאשר, מבצע הבדיקה הביומטרית או הרופא שעוקב אחר מהלך ההיריון לא טורח, ולמרות שהדבר נדרש על פי הנחיות האיגוד הגניקולוגי כחלק ממתן התשובה של הבדיקה הביומטרית – לבקש ולהוציא למסך מכשיר האולטרסאונד ולהדפיס במספרים או בגרף את סטיית התקן או האחוזון של היקף הראש בכל הבדיקות האלה יש בכך משום התרשלות.

רופא המעקב  יכול וחייב  לראות התפתחות של פיגור בהיקף הראש. כאשר רופא המעקב לא נותן דעתו כלל להיקף הראש, ולצורך, שלא לדבר על ההנחיות, לבדוק ולתעד סטיות תקן ואחוזונים יש בכך כאמור משום התרשלות.

כתוצאה מהתנהלות כזו יש סיכון  להחמצת  מיקרוצפלוס ובסופו של דבר – עקב אי בירורו – החמצת הנזק המוחי  עקב פגיעה איסכמית מוחית.

חשיבות חשד למיקרוצפלוס – לביצוע ברור והחלטה בדבר המשך ההריון על בסיס מלוא המידע.

חשד למיקרוצפלוס קיים כאשר יש חריגה מטה של היקף הראש בשתי סטיות תקן ומעלה מהממוצע. חשד למיקרוצפלוס מחייב ברור הכולל בדיקת כרומוזומים וזיהומים ובדיקת סקירה אולטרסונית מכוונת למח העובר, זאת, משום שבמידה ומוצאים מום או פגם מוחי בסקירה – הרי שמצב של isolated מיקרוצפלוס, כלומר כממצא מבודד, הופך להיות nonisolatd מיקרוצפלוס בנוסף לפגמים או מומים. גילוי מומים בעקבות החשד מביא למעשה לאבחנת מיקרוצפלוס "אמיתי". כלומר כזה שההסתברות שיהיו כרוכים בו גם פיגור שכלי ושיתוקים, עולה מ – 10% בערך לקרוב לוודאות. וזהו מצב, שאליבא דכולי עלמא ועדה בישראל תאשר ביצוע הפסקת הריון עד סוף ההיריון.

עפ"י נתוני המקרה בו טיפלתי טענתי  כי היה צורך  להפנות את האישה   לבדיקה אולטרסונית המכוונת למח בגיל הריון 33.1, כשברור היה שהממצא בשבוע 30.1 היה אכן תחילת התדרדרות, וגם בשבוע – 35.1, בזמנים שלא היה פיגור גדילה תוך רחמית אלא חריגה בהיקף הראש "נטו", הטענה היתה שאפשר היה  להפנות, לבצע את הבדיקה ולפעול הלאה בהתאם תוך מסירת כל המידע להורים. מה שסביר ביותר שהיה מביא להפסקת ההיריון.

הטבלה ונוסחת החישוב לעניין סטית התקן

טענתי כי במכשירי האולטרסאונד של הקופה הותקנה תוכנה שחישבה את היקף הראש המצופה לגיל ההיריון ואת סטיית התקן של היקף הראש הנמדד ביחס לזה המצופה על פי נוסחת הדלוק בטבלה III ממאמרו המקורי מ – 1984 כשסטיית התקן הינה קבועה 1 ס"מ , גם אם ברור מתמטית שמדובר בסטיית תקן מקורבת. התוכנה ידעה לתת גרפים של הממוצע וסטיית התקן של הנמדד, וגם להפוך את סטיית התקן לאחוזונים  – כל שצריך היה זה ללחוץ על הכפתורים הדרושים, לראות את התוצאות על המסך ולהדפיס. הדבר לא נעשה במקרה זה.

מכל מקום הרלבנטי: במה השתמשו ואיך צריך היה החישוב להיעשות בפועל במכשירי הקופה

אין ספק שהרלבנטי, וודאי שלצורך "חשד" שיביא לבדיקה נוירוסונוגרפית  – מדובר קודם על ברור ולא על הפסקת היריון – השאלה היא מה היה בפועל בקופה. מה היה מתקבל במסך המחשב או בתדפיס ממכשיר האולטרסאונד של הקופה אילו ביקש הרופא המטפל את סטיית התקן / האחוזונים של היקף הראשואולם, המקובל בפועל היה להשתמש בהדלוק III 1984, ובעקומה וסטיית תקן קבועה 1 ס"מ על פיו.

מלינגר במאמר שפירסם בראשית שנות האלפיים, השתמש בהדלוק III עם סטיית תקן קבועה 1 ס"מ, ואף העמיד היקפי ראש של שני מקרים שהביא לצורך המאמר, על עקומה ממוחשבת הבנויה על בסיס נוסחת הטבלה הזו, עם קוים מקבילים של שני סנטימטר מעל ומתחת לממוצע לכל אורך ההיריון. ועוד נראה שפרופ' מייזנר שביצע סקירת איברים מורחבת במקרה הנ"ל  בגיל הריון 22+4, מצא היקף ראש מתאים לשבוע 22+2 והציג ממכשיר האולרטסאונד שלו גרף סטיית תקן לפיו היקף הראש שמצא נמוך מעט מהממוצע. אך אילו השתמש בטבלת הדלוק מ"קאלן" במכשיר האולטרסאונד שלו, הרי שהיקף ראש המתאים לגיל הריון 22+2 כשהשבוע ה"עגול" הנמוך הינו 22, היה צריך היקף הראש שמצא לצאת מעל לממוצע!

בפס"ד שניתן לפני ימים אחדים (17.8.16) קבע בית המשפט המחוזי בירושלים בהתייחסו לשאלת הטבלה הרלוונטית כי מדובר בנתון עובדתי שיש להוכיחו באמצעות עד עובדתי.